El seguro de salud deniega la cobertura de una operación a vida o muerte

El seguro de salud deniega la cobertura de una operación a vida o muerte

Un buen seguro de salud puede ofrecerte toda la tranquilidad que necesitas, no obstante, como veremos a continuación, algunas aseguradoras se amparan en que la enfermedad a la que nos remitimos es previa a la contratación de la póliza para no abonar los gastos médicos.

Caso Real

Nuestro cliente, ingeniero de minas, tiene contratada una póliza con AEGON SALUD COMPLETO donde lo primero que destaca su seguro es “(…) este seguro lo haces pensando en protegerte a ti y a tus seres queridos, para asistencia médica (…)”

En una revisión médica rutinaria de noviembre de 2019 se le detecta problemas de corazón (cardiopatía isquémica), y el propio cardiólogo solicita de urgencia autorización para la operación y practicar una revascularización miocárdica. El hospital programa y reserva quirófano en 6 días.

El asegurado acude a su seguro, AEGON, para preguntar si tiene que hacer algo (firmar algún documento, etc.). Le indican que no se preocupe que en uno o dos días tendrá contestación.

Tres días antes de la operación,  le llaman del hospital y le indican que no han recibido autorización, por lo que no pueden mantener la reserva del quirófano a menos que abone los 21.320€ de intervención.

Desesperado, acude de nuevo a la central de AEGON y le indican que recibirá un BUROFAX pero que no le pueden decir nada.

No teniendo otra opción, consigue el dinero y se hace cargo de todos los gastos inmediatos y futuros que tendrá. Mientras su aseguradora ha cancelado la tarjeta sanitaria.

El mismo día que está siendo operado, recibe en burofax del rechazo donde pretenden alegar que mintió en el cuestionario de salud.

Contrata nuestros servicios e  intentamos resolver de forma extrajudicial esta situación terrible para nuestro cliente y su familia. Contactamos con el servicio de atención al cliente mediante escrito, quienes nos dan la razón.

Pero la sorpresa es que la aseguradora mantiene su negación, negándose devolver los gastos de la intervención y los siguientes asistenciales post operación.

En sede judicial, su señoría nos da la razón e imponen el coste del proceso a la aseguradora Aegon.
Exp 149

Consejos para evitar problemas con el seguro de salud

Lee atentamente el contrato: es muy importante que antes de firmar cualquier seguro, lo leas atentamente y te asegures de que tu póliza incluye todos los servicios que necesitas.

Asegúrate de que entiendes bien todo lo que indica tu póliza: además de leer cautelosamente las cláusulas de la póliza, deberías comprobar que entiendes bien los aspectos de especial interés en un seguro de salud, como los periodos de carencia, las condiciones de la prórroga del contrato, las cláusulas limitativas o los límites de indemnización.

Analiza bien los motivos de tu queja: antes de iniciar una reclamación ten en cuenta que perderás tiempo y dinero si el motivo de la denegación por parte de la aseguradora es la existencia de una cláusula de carencia firmada en el contrato, la ocultación fraudulenta por parte del asegurado de datos clave en el cuestionario de salud o el impago de la prima. Por eso, es esencial que te cerciores de si una de estas causas puede estar detrás del motivo de tu queja.

Como hemos visto en este Caso Real, nuestro cliente SI tenía derecho a que su seguro de salud se hiciera cargo de sus gastos médicos. Si te encuentras en una situación similar, no estás conforme con la resolución que te ofrece tu aseguradora y quieres saber si tienes derecho a reclamar, ponte en contacto con nosotros.



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